Op 22 januari 2014 antwoordde minister Onkelinx met een open brief in “De Morgen” op de petitietekst van o.m. de Vlaamse decanen geneeskunde.
De Vlaamse decanen geneeskunde reageerden op hun beurt met een open brief aan minister Onkelinx op 25 januari, eveneens in “De Morgen”.
De decanen geneeskunde van Vlaamse en Brusselse universteiten antwoorden op de brief van minister Laurette Onkelinx, in het debat over de invoerquota bij studenten geneeskunde.
Wanneer een breed platform van Vlaamse universiteiten, Vlaamse studenten, artsenverenigingen, de Academie voor Geneeskunde en andere actoren in de gezondheidszorg op minder dan een week tijd meer dan 10.000 handtekeningen verzamelen in een petitie voor het behoud van contingentering van artsen, dan is er iets belangrijks gaande. Dat belang wordt nog onderstreept wanneer de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid in hoogsteigen persoon door middel van een open brief in de nationale pers hierop reageert en de verdediging van het ontwerp van Koninklijk Besluit waartegen de petitie is gericht, op zich neemt.
1. Kanttekeningen bij kritiek op contingenteringssysteem
De toelichting die minister Onkelinx geeft, is welkom, maar vergt toch bijkomende tekst en uitleg.
De open brief begin met een zware aanval op het systeem van contingentering. Het zou in vijftien jaar tijd geen enkel probleem van volksgezondheid opgelost hebben, het zou tekorten in bepaalde specialismen niet hebben kunnen opvangen en, als klap op de vuurpijl, het zou de schaarste in bepaalde disciplines waaronder huisartsgeneeskunde helpen organiseren.
Ten eerste vertrekt deze stelling vanuit een verkeerd uitgangspunt. Het systeem van contingentering werd einde jaren '90 niet ingevoerd om tekorten in bepaalde disciplines op te vangen, maar wel om het toenmalig overaanbod aan artsen te corrigeren. Dit vanuit de bezorgdheid voor medische overconsumptie en het daarmee samenhangend gevaar voor mindere kwaliteit van de gezondheidszorg.
Ten tweede heeft de contingentering en het daaraan gekoppelde toelatingsexamen in Vlaanderen tot een nieuwe dynamiek in het medisch onderwijs geleid. Door de kleinere studentenaantallen hebben medicalisering van het curriculum, vroegtijdig patiëntencontact onder vorm van allerlei stages en activerend onderwijs in kleinere groepen hun ingang gevonden vanaf het eerste jaar van de opleiding. Dit is de kwaliteit van de medische opleidingen ontegensprekelijk ten goede gekomen wat zich op termijn ook in een betere zorg voor de patiënt vertaalt.
Ten derde kan men niet stellen dat de contingentering tekorten in de huisartsgeneeskunde georganiseerd heeft. Immers, in het huidige contingenteringssysteem gelden minima - en geen maxima - voor de huisartsgeneeskunde.Anders gesteld, er is op dit ogenblik geen beperking op de instroom in huisartsgeneeskunde. Bovendien werden in het verleden (tot 2010 in Vlaanderen, zie verder) deze minima voor huisartsen niet gehaald. Dit toont aan dat het 'tekort aan huisartsen' niet het gevolg is van een beperking van de instroom in het beroep, maar wel van het feit dat onvoldoende afgestudeerde artsen voor huisartsgeneeskunde kiezen.
Twee belangrijke vaststellingen volgen hieruit. Ten eerste, het systeem van contingentering is niet de boeman van de Belgische gezondheidszorg. Mits opvolging en flexibele invulling van de quota is het een krachtig systeem om het aantal artsen af te stemmen op de voorziene noden.
Ten tweede, minima voor bepaalde vervolgopleidingen, of het totaal openstellen ervan zoals het geplande KB voorziet, garanderen niet dat artsen ook effectief voor deze disciplines kiezen. Hiervoor zijn flankerende maatregelen nodig om de discipline in kwestie voldoende aantrekkelijk te maken. Zulke maatregelen situeren zich in belangrijke mate op het vlak van organisatie van de gezondheidszorg, bijvoorbeeld via het herdefiniëren van de rol en taak van (huis)artsen, multidisciplinaire samenwerking en de ondersteuning van de artspraktijk.
2. Duidelijke cijfers
De tekst roept ook het urgentie-argument in: op zeer korte termijn zouden we ons mogen verwachten aan een groot tekort aan huisartsen. Ter geruststelling van de bevolking volgende cijfers. Per voltijds equivalent huisarts zijn er op dit ogenblik in België ongeveer 1100 patiënten, terwijl dit cijfer in Nederland ongeveer 2350 patiënten per huisarts bedraagt. In de periode 2009-2018 zullen er in Vlaanderen naar schatting 1700 à 2000 actieve huisartsen stoppen met werken omwille van leeftijd. De voorspelde instroom in het beroep van huisarts voor die periode bedraagt ongeveer 2000. Dit heeft te maken met het feit dat vanaf 2011 het minimumquotum voor huisartsen in Vlaanderen wel degelijk ingevuld wordt, in tegenstelling tot wat de minister in haar reactie hierover beweert.
Van een acuut dreigend tekort waarvoor in allerijl spoedmaatregelen dienen getroffen te worden, is dus helemaal geen sprake.
Toegegeven, er zijn belangrijke verschuivingen in de invulling van het beroep van (huis)arts zoals minder lange werkdagen, deeltijds werken, toename van chronische zorg enz. Maar dit hoeft zich niet te vertalen in een substantieel grotere nood aan huisartsen. Naar Nederlands model kunnen we in België nog heel wat winst halen door een efficiëntere organisatie van de huisartspraktijk, cf de hoger vermelde flankerende maatregelen.
3. Hoogdringendheid?
Ter verdediging van het KB schermt de minister graag met het advies van de Planningscommissie Medisch Aanbod. De omstandigheden waarin dit advies tot stand gekomen is, doen echter de wenkbrauwen fronsen. Waarom moest deze vergadering met hoogdringendheid bijeengeroepen worden, trouwens met onvolledige uitnodigingen? Waarom moest de beslissing absoluut die dag genomen worden, cfr het sluiten van de vergadering wegens niet bereiken van het vereiste quorum waarna onmiddellijk ter plekke een tweede vergadering geopend werd om met dezelfde aanwezigen te stemmen? En vooral, waarom kon er vooraf en tijdens de bijeenkomst geen grondige discussie van het voorstel van KB zijn?
Vele vragen waarop tot op heden een duidelijk antwoord ontbreekt. Het gevoel overheerst dat dit advies op oneigenlijke wijze tot stand is gekomen. Bovendien is de realiteit dat dit voorstel van KB juist de hoogdringendheid creëert waarop het zich beroept. Zoals de minister aanhaalt zou de maatregel mikken op studenten die vanaf september 2014 de studies geneeskunde aanvatten. Hiermee wordt een enorme druk gelegd op alle opleidingen geneeskunde van het land.
4. Toelatingsexamen wel degelijk onder druk
In tegenstelling tot wat de minister schrijft, komt het Vlaamse toelatingsexamen voor geneeskunde en tandheelkunde - dat trouwens geen vergelijkend examen is, maar wel een absoluut - wel degelijk onder druk te staan. Bij de bespreking in 1996 in het Vlaams parlement werd een expliciete band gelegd tussen de federale contingentering en de instelling van het toelatingsexamen in Vlaanderen. Vermits het voorliggend KB de toegang tot bepaalde disciplines volledig vrijmaakt, is er geen sprake meer van een sluitende contingentering en vervalt formeel de bestaansgrond van het toelatingsexamen. Er dreigen dus wel degelijk nachtmerriescenario's waarbij de Vlaamse faculteiten geneeskunde vanaf september 2014 excessief hoge studentenaantallen zullen moeten opvangen met alle nefaste gevolgen van dien voor de kwaliteit van de opleiding en bijgevolg de gezondheidszorg.
5. Stilstaan bij de gevolgen
Naast de druk die het voorstel al op de universiteiten legt, beschrijft de minister in haar repliek nog enkele implicaties van het voorgestelde KB waar tot nu toe weinig is bij stilgestaan. Zo lezen we in de tekst: "Het aantal stageplaatsen is beperkt en kan niet plots toenemen, wat dus betekent dat de beschikbare stageplaatsen de toegang tot de bedoelde specialismen zullen blijven beperken". Hier wordt dus een systeem voorgesteld waarbij jonge mensen na een lange en dure opleiding, eventueel wel een RIZIV nummer zullen krijgen, maar er niets mee kunnen doen wegens geen opleidingsplaatsen. Over verspilling van talent en geld gesproken.
Laten we ook niet vergeten dat het vinden van stageplaatsen nu al een forse uitdaging is omdat binnen enkele jaren de studenten van de 6-jarige opleiding geneeskunde afstuderen met de laatste lichting studenten van de 7-jarige opleiding.
Verder rekent de minister erop dat het harde quotum voor bepaalde specialismen automatisch meer studenten voor de vrijgestelde specialismen zal doen kiezen. Het gevaar van tweedeling van specialismen, met en zonder quotum waarbij de laatste als afdankertjes riskeren afgeschilderd te worden, is nochtans al genoeg beschreven. Meer fundamenteel werkt dit systeem maar indien dat harde quotum effectief kan afgedwongen worden. Hierover rept het ontwerp van KB met geen woord wat meteen de achillespees van het gepland KB bloot legt.
6. Een oplossing voor de huidige overschrijding van het contingent?
De minister stelt dat de voorgestelde maatregelen pas in 2020 (van hoogdringendheid gesproken!) van kracht zullen worden en dus niet bedoeld zijn om de huidige overschrijding van het contingent dat zich vooral aan Franstalige zijde gemanifesteerd heeft, op te lossen. Het vergt nochtans niet veel verbeelding om aan te nemen dat de huidige techniek van voorafname (de zogenaamde lissage) die nu tot en met 2018 gebruikt wordt, gewoonweg naar daaropvolgende jaren zal doorgetrokken worden. Het spreekt voor zich dat de overschrijding van het contingent in de komende jaren op billijke wijze gecorrigeerd dient te worden. Dat de minister in haar communicatie over het KB zelf gezegd heeft dat: "We garanderen de studenten geneeskunde dus dat ze allemaal minstens in de knelpuntdisciplines een RIZIV-nummer zullen krijgen", doet evenwel vermoeden dat er een gewone regularisatie op komst is.
7. Samenwerken primeert
Er is evenwel een lichtpunt in de tekst van de minister. De laatste zin drukt de hoop uit "dat we, in de toekomst, het eens zullen kunnen worden om een planningsysteem in te voeren dat echt aan de behoeften inzake volksgezondheid kan beantwoorden". Dit resoneert met de laatste zin van de petitie: "Hier primeert de bezorgdheid om een kwaliteitsvolle en betaalbare gezondheidszorg in België en dit in het belang van de patiënt, om wie het uiteindelijk allemaal draait". De Vlaamse decanen geneeskunde hebben voor de opstart van de petitie al een stap in de goede richting gezet door een gesprek met minister Onkelinx aan te vragen. Zij rekenen erop dat de minister op deze vraag zal ingaan.
In afwachting van verdere fundamentele discussies omtrent de elementen die hier aangehaald werden, moet het KB ingetrokken worden.
KU Leuven: Prof. Dr. Jan Goffin, decaan faculteit geneeskunde
Prof. Dr. Jan Eggermont, vice-decaan faculteit geneeskunde
Universiteit Antwerpen: Prof. Dr. Paul Van Royen, decaan Faculteit Geneeskunde & GezondheidswetenschappenUniversiteit Gent: Prof. Guy Vanderstraeten, decaan Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Universiteit Hasselt: Prof. Dr. Piet Stinissen, decaan faculteit geneeskunde en levenswetenschappen
Vrije Universiteit Brussel: Prof. Alain Dupont, decaan van de Faculteit Geneeskunde en Farmacie
